Ovaj izuzetno koristan i edukativan tekst naše dr. Dušice Jarić morate obavezno pročitati. Sigurna sam da će razlozi hroničnog kašlja (kao i dijagnostičke metode i tretman) mnogima biti potpuno razjašnjeni.

Dr. Dušica Jarić:

Primenom dijagnostičko-terapijskih alogaritama u svakodnevnoj kliničkoj praksi, moguće je sa uspehom dijagnostikovati i lečiti hroničan kašalj kod većine bolesnika.

Kod velikog broja bolesnika, kašalj je poseldica 2 ili više udruženih bolesti, od kojih su u najvećem broju zastupljeni GERB, astma i postanazalno slivanje.

Hroničan kašalj

Kašalj je jedna od najčešćih tegoba zbog koje se pacijenti obraćaju lekaru. Zbog svoje velike učestalosti i značajnog uticaja na kvalitet života, poslednjih godina se sve više pažnje poklanja dijagnostici i tretmanu hroničnog kašlja.

Hroničan kašalj se definiše kao kašalj koji traje duže od 8 nedelja.

Prema istraživanjima evropskog respiratornog udruženja (ERS), čak 30% opšte populacije ima noćni kašalj i oko 10% dnevni kašalj koji traje duže od 8 nedelja. Stoga je predložen alogaritam za dijagnostiku i tretman hroničnog kašlja, koji čini kombinaciju kliničko-dijagnostičkih procedura, specifičnih testova i terapijskih postupaka. Primenom tih protokola, moguće je u čak preko 80% slučajeva utvrditi uzrok hroničnog kašlja.

Interesantan pristup dijagnostici hroničnog kašlja je “online Cough Clinic” (www.coughclinic.org.uk) kao Internet sajt na kome se ispunjavanjem određenog upitnika dobija sugestija najverovatnijeg stanja koji je u osnovi hroničnog kašlja.

Navodi se da kod nepušača i osoba sa urednim RTG  snimkom pluća u oko 90% slučajeva, uzrok hroničnog kašlja su samo tri stanja: astma, hronična afekcija gornjih disajnih puteva sa postnazalnim slivanjem i refluksna bolest. Ova tri stanja se nazivaju i “patogenska trijada” hroničnog kašlja. U ostalim slučajevima se kao uzrok kašlja navodi eozinofilni bronhitis, upotreba ACE inhibitora, bronhiektazije i HOBP.

Važno je istaći da  samo slepom primenom  protokola, a bez neophodnog kliničkog znanja i poznavanja patogenetskih mehanizama, te adekvatne interpretacije dobijenih podataka, moguće je napraviti i grube greške u dijagnostici.

Kašalj u astmi

Kašalj je osnovna karakteristika astme. Javlja se udruženo sa ostalim simptomima (vizing, stezanje u grudima, otežano disanje), a posebno je karakteristično da se javlja tokom noći i pred zoru, ili pri fizičkoj aktivnosti.  U 10%, a po nekim autorima i preko  50%  slučajeva, astma za jednini simptom ima suv nadražajni kašalj. Ta varijanta astme izdvaja se kao poseban entitet “cough variant asthama”.

Farmakodinamski testovi (bronhodilatatorski i bronhoprovokativni) imaju značajnu prediktivnu vrednost u dijagnostici, uz svakako primenu i test terapije sa inhatornim kortokosteroidima (IKS) u trajanu od 6-8 nedelja.

Ukoliko na primenu inhalatornih kortikosteroida nema poboljšanja, astma je kao uzrok kašlja malo verovatna.  Imajući u vidu činjenicu da se i kod osoba sa alergijskim rintisom i eozinofilnim bronhitisom kašalj smiruje na antiinflamatornu terapiju, dobar terapijski odgovor na inhalatorne kortikosteroide ne znači apsolutnu dijagnozu astme.

Sindrom postnazalnog slivanja i kašalj

U osoba sa hroničnim kašljem, čest klinički nalaz je sindrom postnazalnog slivanja, bilo kao sam ili u kombinaciji sa drugim bolestima. Prisustvo sekreta u nazofarinksu mehaničkom stimulacijom aferentnog (donosećeg) refluksnog puta kašlja u samim gornjim disajnim putevima, dovodi do pojave kašlja.

Postnazalno slivanje je jedna od osnovnih karakteristika alergijskog, sezonskog i/ili perenijalnog rinitisa, koji je vrlo često udružen i sa bronhijalnim hiperreaktibilitetom.

Vazomotorni, postinfektivni ili hronični bakterijski rinosinuzitis su takođe često praćeni postnazalnim slivanjem i konsekutivnim protrahovanim kašljem koji traje mesecima.

Dijagnoza se postavlja na osnovu ORL pregleda, radiograma sinusa, kožnih alergoloških testova i svakako kliničkog poboljšanja na primenjenu terapiju.

Refluksni kašalj

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB, eng. GERD) definiše se kao patološko stanje uzrokovano vraćenjem sadržaja želuca i duodenuma u jednjak, usta i disajne puteve sa različitim spektrom simptoma i znakova (kako gastroezofagealnih tako i respiratornih).

Pre 100 godina pojam GERB bio je skoro nepoznat, da bi danas učestalost GERB-a u zapadnom svetu bila 20-40% u opštoj populaciji.

Tipični simptomi su žgaravica, često udružena sa regirgitacijom (vraćenje hrane) kao mnogo značajnijim kliničkim pokazateljem za GER (gastroezofagealni refluks), a oko 25-30% osoba sa GERB-om ima i osećaj “knedle u grlu” koja ne ometa gutanje, ali konstantno iritira bolesnika, što se u literaturi opisuje kao “globusni sindrom”. Oko 50% osoba sa dijagnostikovanim GERB-om nema navedene tipične simptome.

Ektraezofagealni ili atipični simptomi nastaju kao posledica refluksa van ezofagusa, u prvom redu u disajne puteve. Tako 60% osoba sa GERB-om ima i laringitis i povremenu disfoniju.

Mnoge studije ukazuju na kauzalnu vezu GERB-a i perzistentnog kašlja, astme, recidivirajućih pneumonija pa čak i fibrozirajućeg pneumonitisa. Prevalenca GERB-a kod asmatičara je 34-89%, odnosno 10-40% osoba sa hroničnim kašljem ima GERB.

Osnovne karakteristike kašlja u refluksnoj bolesti

Postprandijalni kašalj

Pojava kašlja 10 minuta nakon obroka, sa velikom verovatnoćom ukazuje na refluks kao uzrok kašlja. Objašnjenje leži u činjenici da upravo nakon 10 minuta od obroka, dolazi do tranzitornog otvaranja donjeg ezofagealnog sfinktera što rezultira vraćanjem sadržaja želuca ezofagealno. Kako je kiseo želudačni sok neutralisan prisustvom hrane, osećaj žgaravice je odsutan, te ukoliko se oslanjamo samo na tipične znake GER ova grupa pacijenata ostaje nedijagnostikovana. Tek nakon 30-60 minuta od obroka sledi GER praćen osećanjem zgaravice.

Kašalj tokom fonacije

Kašalj tokom fonacije je još jedna od karakteristika refluksnog kašlja. Prilikom smeha, govora, pevanja, odnosno u situacijama kada dođe do porasta intraabdominalnog pritiska, kašalj se javlja usred rečenice.

Obično pacijenti navode da kašlju najčešće u toku dužeg telefonskog razgovora. Sličan mehanizam se zapaža i pri forsiranom inspirijumu i ekspirijumu u toku manvera spirometrije, kada kao po pravilu na kraju snažnog ekspirijuma pacijent oseti golicanje u grlu i nakon toga refleksni, nadražajni kašalj.

Ovo se objašnjava činjenicom da u momentu relaksacije dijafragme dolazi do naglog kretanja refluksnog talasa kroz ezofagogastričnu spojnicu.

Kašalj tokom obroka posebnih vrsta namirnica

Anamnestički se dobija podatak da se kašalj javlja vezano za konzumiranje određenih vrsta namirnica:

  1. čokolade
  2. pekmeza
  3. kiselih i gaziranih pića
  4. citrusnog voća i slično

što dobar deo pacijenata dovodi u sumnju da se radi o alergiji na hranu.

Ekstraezofagealni ili resporatorni znaci

Znatan broj osoba sa refluksnim kašljem obraća se specijalisti ORL, žaleći se na promenu boje glasa, čišćenje grla, nahrkavanje, promenu ukusa u ustima (ujutru gorak ili metalni ukus u ustima) sa znacima hroničnog faringitisa, bolovima u ždrelu i uhu. Sve ovo se obično opisuje kao laringo-faringealni refluks (LPR). Postoje upitnici nazvani “refluks simptom indeks-RSI”, koji olakšavaju postavljanje dijagnoze i kliničku procenu težine LPR.

Gastrični sadržaj koji aspiracijom dospe u traheobronhijalno stablo, izaziva proces imunoinflamacije sa eozinofilnom infiltracijom. Ovo ima za posledicu, ne samo pojavu kliničkih, već i patohistoloških promena tipičnih za astmu.

Sasvim je opravdano pitanje kad osoba sa kasnom pojavom nealergijske astme i postojanjem GERB-a, šta je uzrok a šta posledica, odnosno da li je neprepoznat i nelečne GERB indukovao pojavu astme.

Najsenzitivniji test za dijagnostiku GERB je 24-satni monitoring pH jednjaka i ždrela. Ukoliko ovaj test nije dostupan, što je kod nas češće pravilo nego izuzetak, a na osnovu klinikčkih pokazatelja GERB je vrlo verovatan, preporučena je empirijska antirefluksna terapija uz adekvatan higijensko-dijetetski režim.

Tabela pitanja na osnovu kojih se procenjuje zdravstveni problem odgovoran za pojavu hroničnog kašlja, preuzeto i adaptirano iz Eur Resp J 2009; 34:820

R.b. / Pitanje / Procena

  1. Kašalj vezen za obroke (na početku ili tokom obroka) / Refluks
  2. Kašalj povezan sa određenom vrstom hrane /Refluks
  3. Kašalj neposredno po ustajanju iz postelje ujutru /Refluks
  4. Kašalj u toku govora ili pevanja (dok telefonirate i slično)/ Refluks
  5. Promuklost ili promena boje glasa / Refluks
  6. Knedla u grlu, pročišćavanje grla, nahrkavanje / Refluks
  7. Kašalj u ležećem položaju / Refluks
  8. Žgaravica, vrećenje sadržaja želuca u grlo,retrosternalno pečenje / Refluks
  9. Stezanje u grudima, zviždanje, nedostatak vazduha / Astma
  10. Kašalj tokom noći koji budi iz sna / Astma
  11. Nedostatak vazduha koji nije vezan za epizodu kašlja / Astma
  12. Zapušen ili blokiran nos / Rinitis
  13. Obilan sekret u nosu i grlu / Rinitis
  14. Svrab nosa i/ili često kijanje / Rinitis
  15. Smanjen osećaj mirisa / Rinitis
  16. Stalno slivanje sekreta u grlo / Rinitis