EPIDEMIOLOŠKI PODACI

  • Prevalencija
  • Incidencija astme
  • Morbiditet
  • Mortalitet
  • Faktori rizika za astmu
  • Atopija
  • Godine starosti
  • Pol
  • Genetski faktori
  • Alergeni zatvorenog i otvorenog prostora
  • Infekcija
  • Rinitis
  • Pušenje
  • Zagadjenost vazduha
  • Profesionalna izloženost
  • Socijalno ekonomski faktor
  • Ishrana i upotreba lekova
  • Faktori rizika u detinjstvu

DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA BRONHIJALNE ASTME

  • Dijagnostika astme
  • Klinički oblici
  • Astma sa rizikom od nagle smrti
  • Teški akutni napad astme
  • Terapija astme

BRONHIJALNA ASTMA KOD ADOLESCENATA I MLADIH OSOBA

  • Osobenosti adolescencije
  • Dijagnostika bronhijalne astme kod adolescenata i mladih osoba
  • Klinički oblici bolesti
  • Astma pri fizičkom naporu
  • Astma i psiha
  • Problem lečenja adolescentne astme

Prevalencija astme

Prevalencija astme raste tokom poslednjih pola veka. Bar deo ovog porasta može se objasniti povećanom senzibilizacijom na alergene spoljne i unutrašnje sredine, kao i mogućeg sinergističkog delovanja pasivnog pušenja u detinjstvu i aerozagadjenja uzrokovanog industrijalizacijom. Prevalencija astme kod dece varira u raznim populacijama čineći je najčešćom bolesti u detinjstvu. Kod odraslih je uočen odredjeni porast prevalencije ali ne tako veliki kao u dečijem uzrastu. Postoje velike razlike u prevalenciji astme, bronhijalne osetljivosti i atopijske konstitucije u različitim geografskim oblastima. Prema rezultatima nekih epidemioloških studija, prevalencija astme je visoka u zemljama engleskog govornog područja i niska u mediteranskim i istočnoevropskim zemljama.

 

Incidencija astme

Rezultati ECRHS studije su pokazali da se incidencija astme kod dece starosti do 15 godina kreće od 1,3/1000, u Nemačkoj do 6,7/1000 u Australiji. Kod odraslih je registrovana incidencija od 0,3/1000 u Belgiji i Holandiji do 2,9/1000 u Australiji.

 

Morbiditet

Za procenu morbiditeta se koriste podaci o učestalosti hospitalizacija i o stepenu smanjenja kvaliteta života obolelog. Faktori kojima bi se mogao objasniti povećan morbiditet su:

  • teži klinički oblici bolesti,
  • neadekvatna primena antiinflamatorne terapije,
  • prekomerna primena bronhodilatatora i
  • kasno obraćanje lekaru tokom egzacerbacije bolesti.

Mortalitet

Postoji relativno malo izveštaja o mortalitetu zbog astme u opštoj populaciji. Prema raspoloživim podacima, smrtnost kod osoba obolelih od astme je niska, sa povećanjem posle pedesete godine života. Postoji nekoliko pretpostavki koje objašnjavaju slabe rezultate nekih zemalja u pokušaju da smanje stopu mortaliteta ispod 0,4-0,6/100.000 stanovnika. One uključuju sve teže oblike astme, odsustvo adekvatne terapije i reakciju na pojedine lekove koji se primenjuju u lečenju ove bolesti. Visoka stopa mortaliteta od astme zapažena je u Australiji, Japanu, Francuskoj, Italiji. Ona je indirektni pokazatelj uspešnosti u borbi protiv ove bolesti u ovim zemljama.

Faktori rizika za astmu

Postoji relativno malo izveštaja o mortalitetu zbog astme u opštoj populaciji. Prema raspoloživim podacima, smrtnost kod osoba obolelih od astme je niska, sa povećanjem posle pedesete godine života. Postoji nekoliko pretpostavki koje objašnjavaju slabe rezultate nekih zemalja u pokušaju da smanje stopu mortaliteta ispod 0,4-0,6/100.000 stanovnika. One uključuju sve teže oblike astme, odsustvo adekvatne terapije i reakciju na pojedine lekove koji se primenjuju u lečenju ove bolesti. Visoka stopa mortaliteta od astme zapažena je u Australiji, Japanu, Francuskoj, Italiji. Ona je indirektni pokazatelj uspešnosti u borbi protiv ove bolesti u ovim zemljama.

 

Astma je multifaktorijalna bolest

Za nastanak bolesti kao i za njeno pogoršanje odgovorna je interakcija brojnih faktora:

Faktori domaćina

  1. Genetski faktori
  2. Pol
  3. Godine starosti
  4. Atopija

Faktori okoline

  1. Alergeni zatvorenog i otvorenog prostora
  2. Profesionalna izloženost
  3. Pušenje
  4. Zagadjenost vazduha
  5. Respiratorne infekcije
  6. Socijalno ekonomski faktor
  7. Ishrana i upotreba lekova
  8. Faktori rizika u detinjstvu

Godine starosti

Što je osoba starija to je prevalenca astme i atopijske osetljivosti niža.

Pol

U dečijem uzrastu dečaci boluju češće od astme do 5. godine života, ali devojčice imaju teže oblike bolesti. Veća učestalost astme kod dečaka se objašnjava užim disajnim putevima, povećanim tonusom zida disajnih puteva i višom koncetracijom IgE-a u krvi.

Razlike se gube u dobu puberteta, tako da je u odraslom dobu prevalencija astme veća kod žena što se posebno odnosi na “aspirinsku astmu”

Genetski faktori

Porodična priroda astme priznata je odavno ali mehanizmi nasleđa su još uvek nejasni. Ovo se delimično objašnjava složenom prirodom fenotipa astme. Dokazano je da postoje višestruki, ili multipli, regioni genoma koji sadrže gene koji nose sklonost ka nastanku astme i njenim pridruženim fenotipovima (BHR, atopiji). Hromozomi 5q, 6p, 11q, 12q, 13, 14q nose gene koji u međusobnoj interakciji kao i pod uticajem spoljne sredine dovode do kliničkih manifestacija astme. Istraživanja kod blizanaca su ukazala na naslednost astme od 35-70% (zavisno od faktora sredine). Istraživanja kod porodica su pokazala da se ne samo atopijske bolesti kao grupa prenose u okviru porodice, već i specifična atopijska stanja kao što su astma, rinitis i ekcem. Količnik verovatnoće za astmu kod lica kod kojih majka ima astmu je 3,2 ; kod kojih otac ima astmu je 2,9, a ako oba roditelja imaju astmu onda je količnik verovatnoće 7.

Alergeni zatvorenog i otvorenog prostora

Postoje podaci da korišćenje šporeta na gas povećava prevalenciju respiratornih simptoma kod žena u nekim oblastima. Medjutim, kako ova pojava nije uočena u svim zemljama u kojima su vršena ispitivanja došlo se do zaključka da moguća razlika u prirodi gasa ali i povezanost nekih drugih faktora u zatvorenom prostoru (vlažnost) mogu uticati na češću pojavu respiratornih simptoma kod nekih grupa.

fat20cat_2

Značajni su alergeni kućne prašine koji su mešavine organskih i neorganskih jedinjenja i uključuju spore gljivica, grinje, insekte, životinjsku dlaku. Postoji direktna korelacija izmedju koncetracije ukupnih i specifičnih IgE na alergene grinje u serumu i težine astme. Alergeni polena i gljivica su sezonski prisutni i njihova povećana koncetracija u odredjenom periodu godine predstavlja rizik za senzibilizaciju osobe sa predispozicijom za astmu, ili kod već senzibilisane osobe, za egzacerbaciju bolesti.

Infekcija

Odnos respiratornih infekcija i astme je kompleksan. Virusne infekcije mogu da izazovu vizing kod prethodno zdravih osoba ili da dovedu do egzacerbacija kod osoba sa prethodno utvrdjenom astmom. Medjutim, novije studije ne potvrdjuju ranije mišljenje da učestale respiratorne infekcije u detinjstvu predstavljaju doprinoseći faktor za razvoj astme. Naprotiv, deca koja su u detinjstvu imala česte respiratorne infekcije redje oboljevaju od astme u poredjenju sa drugom decom. Ove tvrdnje se zasnivaju na epidemiološkim studijama i hipotezi o većoj stimulaciji imunog sistema (diferencijaciji T limfocita) za odgovor na virusnu infekciju nego za alergen.

Rinitis

Visoka prevalencija astme kod osoba koje su imale nazalnu alergiju nadjena je u nekoliko analiza. Pogoršanje simptoma alergijskog rinitisa i sinuzitisa dovode do pogoršanja astme a njihovo lečenje do suzbijanja simptoma.

Pušenje

Pušenje majke za vreme trudnoće kao i pušenje nekog člana domaćinstva posle rodjenja deteta povećava rizik za zviždanje u grudima i nastanak astme kod deteta. Medjutim, nema čvrstih dokaza da je aktivno pušenje faktor rizika za nastanak astme. Ali, aktivno pušenje je povezano sa većim opadanjem plućne funkcije kod osoba sa astmom, većom težinom bolesti i lošijim odgovorom na terapiju.

Zagadjenost vazduha v121899p0

Zagadjenost vazduha je često pominjani uzročni faktor nastanka astme. Procenjivanje efekta zagadjenosti vazduha na astmu je otežano zbog raznovrsne prirode zagadjenja. Glavno povećanje broja obolelih od astme u zapadno – evropskim zemljama došlo je u vreme kada je zagadjenje vazduha znatno umanjeno, dok je u zemljama Istočne Evrope slučaj zapravo obrnut – one imaju veće zagadjenje i manji broj obolelih od astme. Povećana prevalencija astme utvrdjena je u Australiji i Novom Zelandu u oblastima koje nisu bile zagadjene čak ni izduvnim gasovima. Ipak u nekim istraživanjima pokazan je mali porast broja obolelih od astme vezan za povećanu koncetraciju azot dioksida, sumpor dioksida i ozona u vazduhu i aromatičnih ugljovodonika nastalih sagorevanjem dizela.

Profesionalna izloženost

Visok rizik za astmu imaju radnici u proizvodnji gume, plastike, laboratorijski tehničari, farmeri, slikari, čistači, poljoprivrednici. Prevalencija profesionalne astme je procenjena u Španiji na 5-7% i u Novom Zelandu 2-3%.

Socijalno ekonomski faktor

Vlažan, slabo ventiliran stambeni prostor sa kućnim grinjama predstavlja negativno okruženje koje se povezuje sa nižim socioekonomskim statusom i povećanom prevalencijom astme.

Ishrana i upotreba lekova

Gojaznost je povezana sa češćom pojavom astme. Nedostatak omega 3 i omega 6 masnih kiselina u ishrani smatra se pomažućim faktorom u nastanku astme. Smanjenje unosa vitamina C, vitamina E, nizak nivo selena, manjak magnezijuma i višak natrijuma – nadjeni su kao nutritivni faktori koji mogu da utiču na nastanak astme. Dojenje novorodjenčadi smanjuje pojavu atopijskih bolesti, bar u ranom `ivotnom dobu (pre svega ekcema) ali samo kod onih koji su imali atopijske bolesti u porodici. Upotreba aspirina i nesteroidnih antireumatika kod dece sa astmom dovodi do bronhospazma u 2% obolelih, dok se kod odraslih kreće izmedju 4-28%.

Zbog izbegavanja aspirina, upotreba paracetamola u zemljama engleskog govornog područja je u pozitivnoj korelaciji sa astmom, ekcemom i rinokonjuktivitisom kod dece (ISAAC) i sa vizingom, astmom, rinitisom i BHR kod odraslih (ECRHS).

Faktori rizika u detinjstvu

Rana izloženost alergenima je faktor rizika za razvoj alergijske osetljivosti ali ne i za nastanak astme. Strachan je prvi pokazao da je prevalencija polenske alergije manja u porodici sa većim brojem dece. Kako je ovaj efekat mnogo izraženiji kod starijih nego kod mladjih srodnika (braće i sestara), on je sugerisao da izlaganje infektivnim bolestima u ranom životnom dobu može imati protektivni efekat za nastanak atopijskih bolesti. Povećan rizik od respiratornih simptoma je nadjen kod dece koja su rodjena prevremeno ili su na rodjenju bila male telesne težine. Respiratorni simptomi su bili češći kod dece čije su majke bile starije pri porođaju.

Dijagnostika astme

Epidemiološke studije pokazuju da je astma i kod dece i kod odraslih često nedovoljno dijagnostifikovana i kao posledica toga nedovoljno lečena.

Jedan od razloga je što mnogi pacijenti tolerišu povremene respiratorne simptome i minimiziraju ih, a drugi važan faktor je nespecifična priroda simptoma koji mogu voditi do alternativno postavljenih dijagnoza.

Mada je izreka “Sve što zviždi nije astma” često citirana, astmi kao čestom uzroku zviždanja, više bi odgovaralo gledište da “Sve što zviždi jeste astma – dok se ne dokaže suprotno”.

Anamnezni podaci

Objektivni pregled

Ispitivanje plućne funkcije – Spirometrija i merenje PEF>

Merenje pokazatelja inflamacije

Alergološka ispitivanja

Klinički oblici

Konvencionalno utvrdjivanje stepena težine astme vrši se na osnovu prisutnih simptoma, količine b2-agonista potrebnih za lečenje tih simptoma i merenja funkcije pluća. Stepen ograničenja protoka vazduha kroz disajne puteve i njegov varijabilitet omogućava da se težina astme podeli u četiri stepena: intermitentna, blaga perzistentna, umereno perzistentna i teška perzistentna.

Astma sa rizikom od nagle smrti

Težina akutne egzacerbacije astme često je potcenjena od strane pacijenata, njihovih rođaka i lekara. Razlog za ovo je kompleksan. Neprepoznata i neadekvatno lečena ovakva egzacerbacija može imati fatalni ishod. Veoma je važno da se prepozna da li pacijent sa astmom, bez obzira na trenutni stepen težine bolesti, može biti u riziku od teškog napada astme. Utvrđeni su neki faktori koji mogu biti povezani sa ovim oblikom bolesti. To su anamnestički podaci o ranijim teškim pogoršanjima bolesti, hospitalizaciji u prethodnoj godini, prethodnim intubacijama zbog astme, mesečnoj upotrebi više od jednog rezervoara aerosola kratkodelujućeg b2-agonista, nedavnim smanjenjima doza ili prekidima kortikosteroidne terapije, nekomplijansi za preporučenu medikamentoznu terapiju, pridruženim bolestima. Relativni faktori rizika su: ženski pol, mlađe godine (<25), izloženost visokoj koncentraciji alergena, pušenje, pripadnost etničkim manjinama, psihosocijalni problemi. Poseban oblik teške astme jeste naglo nastala astma (“Brittle astma”) gde je prisutna hipereaktivnost disajnih puteva sa velikom varijabilnošću opstrukcije. Pri tome je funkcija pluća normalna između epizoda gušenja. Neki bolesnici sa noćnim ili jutarnjim simptomima imaju velike jutarnje padove PEF-a, povremeno uz dobar bronhodilatatorni odgovor. Oni imaju povećan rizik za tešku egzacerbaciju bolesti koja ugrožava život.

Teški akutni napad astme

Cilj lečenja astme jeste postizanje dobre kontrole bolesti.

Pod dobrom kontrolom se podrazumeva: minimalno prisustvo simptoma bolesti, veoma retka pogoršanja bolesti, minimalna potreba za kratkodelujućim b2-agonistima, normalno obavljanje svakodnevnih aktivnosti, normalan vršni ekspirijumski protok (PEF) i njegove dnevne varijabilnosti manje od 20% i minimalni neželjeni efekti lekova.

Pogoršanja bolesti su obično posledica slabog ili neadekvatnog plana dugotrajnog lečenja astme ili nastaju kao rezultat izlaganja nekim od pokretača bolesti. Akutni napad astme je epizoda progresivnog pogoršanja gušenja, kašlja i/ili zviždanja u grudima. Može nastajati brzo i postepeno, prolaziti spontano ili progredirati u akutnu respiratornu insuficijenciju.

Za vreme napada dolazi do opstrukcije protoka vazduha, povećava se otpor u disajnim putevima, smanjuju se forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1) i PEF, nastaje hiperinflacija pluća, rad disajne muskulature se povećava, odnos distribucije ventilacije i perfuzije pluća se remeti, a parcijalni pritisci respiracijskih gasova se menjaju. Zbog različite percepcije simptoma, merenje vršnog ekspirijumskog protoka je pouzdaniji indikator težine opstrukcije nego sami simptomi. Morbiditet i mortalitet su često povezani sa potcenjivanjem težine pogoršanja bolesti, neadekvatnim tretmanom na početku pogoršanja i nedovoljnim lečenjem. Zbog naglog pogoršanja bolesti bolesnik je obično životno ugrožen jer mu preti iznenadna smrt izazvana respiratornim arestom. Preduslov za adekvatno lečenje akutnog napada astme je procena intenziteta napada, njegovog trajanja, prethodne terapije i stepena vitalne ugroženosti bolesnika. U tu svrhu treba uzeti u obzir osnovne anamnestičke podatke, fizički nalaz i rezultate funkcijskog ispitivanja pluća (testove plućne ventilacije FEV1 i PEF, saturaciju hemoglobina kiseonikom i parcijalne pritiske kiseonika i ugljendioksida u arterijskoj krvi).

Cilj lečenja je što brže otklanjanje opstrukcije, otklanjanje hipoksemije, popravljanje plućne funkcije i sprečavanje ponavljanja napada. Vrlo retko, uprkos intenzivnoj konzervativnoj terapiji, može doći do teške opstrukcije protoka vazduha, hipoksemija se produbljuje, prati je hiperkapnija i respiracijska acidoza, dolazi do konfuznosti, agitiranosti, gubitka svesti i respiratornog zastoja. Navedene pojave predstavljaju indikaciju za hitnu endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju.

Terapija astme

Saznanje da je astma hronični inflamacijski poremećaj uticalo je na promenu stava u vezi sa lečenjem ove bolesti. Da bi se suzbila i smanjila inflamacija, danas se smatra da astmu treba lečiti trajno, za razliku od ranijeg stava po kojem je lečenje bilo periodično – samo za otklanjanje bronhospazma. Tako je došlo do podele lekova za lečenje astme na one koji brzo otklanjanju simptome i na one koji preveniraju bolest. Lekovi za kontrolu bolesti (dugotrajnu preventivnu terapiju) su: inhalacioni kortikosteroidi, sistemski kortikosteroidi, kromoni, metilksantini (retardni), dugodelujući b2-agonisti (oralni i inhalacioni) i leukotrienski modifikatori. Lekovi za brzo otklanjanje simptoma astme su kratkodelujući b2-agonisti (oralni i inhalacioni), sistemski kortikosteroidi, antiholinergici i metilksantini. Terapijska sredstva koja se upotrebljavaju za lečenje astme mogu se primeniti različitim putevima. Inhalacioni put primene lekova zasniva se na logičnoj osnovi boljeg delovanja leka ukoliko stupi u neposredan kontakt sa velikom površinom traheobronhijalnog stabla i alveola. Prednosti ovog načina primene proizilaze iz korišćenja niskih doza leka, koji dospeva neposredno na ciljno tkivo, počinje da deluje brzo, a sistemske pojave i neželjena dejstva su retki. Inhalacionim putem se najčešće primenjuju bronhodilatatori, kortikosteroidi i protektivni preparati. Savremena terapija astme podrazumeva stepenasti pristup u primeni lekova zavisno od težine bolesti. Stepenasti pristup lečenja bronhijalne astme (“GINA” iz 2002. tabela 2) definiše dva stava uspostavljanja kontrole bolesti – jedan pristup je agresivniji i predlaže brzo uspostavljanje kontrole većim dozama lekova, a drugi pristup je postepeno povećavanje doze od nivoa utvrdjenog početnom procenom. Kada se jednom postigne kontrola bolesti i održava najmanje tri meseca, trebalo bi da se pokuša sa postepenim smanjenjem tekuće terapije u cilju pronalaženja minimuma terapije kojom se održava stabilno stanja bolesti. Cilj je kontrola astme sa što manje medikamenata.

Zavod za zdravstvenu zaštitu studenata Beograd